Tervishoiuteenuste loetelu uueneb igal aastal

Tervishoiuteenuste loetelu ajakohastamisse panustavad igal aastal oma ala eksperdid. Foto: Scanpix/AGE

Peamiselt tasub kindlustatud inimestele osutatud tervishoiuteenuste eest haigekassa, kes ravikindlustust Eestis korraldab. Lisaks rahastab haigekassa soodusravimeid ja abivahendeid ning maksab haigushüvitist ja tegeleb terviseedendusega.

Mille eest täpselt ja kui suures ulatuses haigekassa mitterahalisi hüvitisi maksab, on ära määratud kolmes õigusaktis, millest üks on tervishoiuteenuste loetelu. Seda uuendatakse igal aastal, et inimene saaks parimat võimalikku ravi, arvestades ravi tõenduspõhisust (sh meditsiinilist efektiivsust) ja kulutõhusust.

Mis on tervishoiuteenuste loetelu ja miks seda vaja on?

Tervishoiuteenuse loetelu on loetelu raviteenustest, protseduuridest, haiglaravimitest jm koos nende hindade ja tasumise tingimustega. Tervishoiuteenuste loetelus esitatud teenuste eest tasub haigekassa teenuse osutajale, kellel on haigekassaga sõlmitud leping, kui need on ravikindlustatud inimesele osutatud meditsiinilisel näidustusel.

Tervishoiuteenuste loetelu vaadatakse üldjuhul üle kord aastas ning seda uuendatakse vastavalt vajadusele ja ravikindlustuse võimalustele.

Tervishoiuteenuste loetelu uuendatakse koostöös haiglate ja erialaspetsialistidega. Haigekassa saab tasuda üksnes nende tervishoiuteenuste eest, nendel tingimustel ning maksimaalselt selle hinnaga, mille on kehtestanud valitsus tervishoiuteenuste loetelu määruses.

Teenuste osutamise vahendite, nagu seadmete, instrumentide jms, maksumused muutuvad ning tervishoius kasutatavad metoodikad ja ravikorraldus arenevad – seetõttu muutuvad ka kulud ning rahastamine peab sellega kaasas käima.

Seega tuleb tervishoiuteenuste valikut ja hindu pidevalt uuendada. Selleks et teha otsuseid muudatuste tegemiseks, tehakse eelnevalt koostööd erialaspetsialistidega, kaasatakse oma ala eksperte ja tehakse laiapõhjalisi analüüse.

Kuidas ajakohastamine täpsemalt toimub?

Enamasti muutub tervishoiuteenuste loetelu üks kord aastas. Ettepanekuid saavad teha nii erialaseltsid, Eesti Haiglate Liit kui ka haigekassa. Töö käigu võib jagada kaheks:

1) uute tõenduspõhiste teenuste lisamine ning üksikute olemasolevate teenuste muutmine ettepanekute alusel ja

2) ühe eriala põhine (nt psühhiaatria) teenuste struktuuri, kirjelduste ja hindade ajakohastamine.

Esimese juhu tegevusi ja korda reguleerib täpsemalt valitsuse määrus. Selle alusel tuleb hinnata iga soovitava uue teenuse meditsiinilist tõenduspõhisust ehk mõju patsiendi tervisele, kulutõhusust, mõju ravikindlustuse eelarvele ning mõju ühiskonnale ja tervishoiupoliitikale.

Iga konkreetse hinnangu annab vastava eriala spetsialist. Meditsiinilise tõenduspõhisuse hinnangu annab erialaarst, kelle on soovitanud Tartu Ülikooli arstiteaduskond või ravimiamet. Kulutõhusust ja mõju ravikindlustuse eelarvele hindavad enamasti haigekassa tervishoiuökonoomikat või farmakoökonoomikat tundvad spetsialistid.

Kaasatud on sotsiaalministeerium, kes hindab teenuste vajalikkust ühiskonnale (nt hinnatakse vastavust arengukavadele, teenuse osutamiseks vajaliku taristu olemasolu ning personali väljaõppe võimalusi) ja nimetab tervishoiupoliitilised prioriteedid.

Mõlemal juhul on teenuste hinnakujunduse alus sotsiaalministri määrusega kehtestatud hinnakujunduse metoodika, mis kehtestab reeglid, milliseid vahendeid ja kulusid arvestatakse ja kuidas hinda arvutatakse.

Metoodika aluseks on maailmas laialt käibiv tegevuspõhine kuluarvestus. See tähendab, et iga teenuse hinna arvutamiseks on esmalt tarvis kirjeldada selle osutamiseks vajalikud tegevused ning seejärel siduda tegevused nendeks vajalike inimeste (nt arst, õde jt) ja vahenditega (nt seadmed, tarvikud, ruumid jms).

Ühe eriala teenuse kirjeldamiseks on vaja antud eriala spetsialistide teadmisi. Näiteks kirjeldatakse koostöös erialaspetsialistidega, kes viivad läbi kindla uuringu või protseduuri, millises ruumis kui kaua see keskmiselt kestab ja mis seadmed keskmiselt vajalikud on.

Seega on tervishoiuteenuste hindade uuendamisel tähtis osapoolte koostöö – ühelt poolt arstide teadmised kasutatavatest vahenditest, teisalt haigekassa töötajate teadmised metoodikast ja hinna arvutamise põhimõtetest.

Olemasolevate teenuste nimetuste ja hindade muutmise kõrval lisatakse loetellu ka uusi teenuseid. Valiku aluseks on eelkõige meditsiiniline tõenduspõhisus ja kulutõhusus, aga arvestada tuleb ka ravikindlustuse eelarves ettenähtud vahenditega. Uuel teenusel peab olema senisest teenusest suurem positiivne mõju patsiendi tervisele.

Samuti tuleb arvestada kulusid: kas tervisele saadav positiivne mõju maksab rohkem või vähem kui alternatiiv ja kas see mõjutab elukvaliteeti või on elupäästev / eluiga pikendav.

Haigekassa nõukogu annab tervishoiuteenuste loetelu uuenduste kohta kirjaliku arvamuse ja teeb sotsiaalministrile ettepaneku esitada uus loetelu heakskiitmiseks valitsusele. Ajakohastatud teenused ja hinnad kantakse tervishoiuteenuste loetellu. Vajadusel lisatakse rakendustingimused ning tehakse juhismaterjalid neile teenuse osutajatele, kes protsessis ei osalenud, või kindlustatud isikutele.

Millised uued teenused jõudsid inimesteni tänavu?

2014. aastal ajakohastasime koostöös erialaseltsidega neurokirurgia ja kardiokirurgia operatsioonide, neuroloogiliste ja neurofüsioloogiliste teenuste ning psühhiaatriateenuste piirhindu. Suurendasime perearstiabi eelarvet 10,4 protsenti ja lõime uuringufondist eraldi seisva tegevusfondi, et võimaldada perearstidel pakkuda pisikirurgilisi teenuseid.

Sellest aastast on võimalik perearstidel teha tööajaväliseid vastuvõtte. Samuti laiendasime e-konsultatsiooni erialasid – perearstidel on nüüd võimalik teenust kasutada viiel erialal.

Tervishoiuteenuste loetellu lisati mitmeid uusi tõenduspõhiseid ja kulutõhusaid teenuseid, nt südame vatsakest/vatsakesi toetav seade (VAD) raske südamepuudulikkusega haigete ravis, lümfiteraapia jpm. Info kõikide 2014. aastal rahuldatud taotluste kohta on leitav haigekassa kodulehelt.

Kokkuvõtteks võib öelda, et haigekassa kajastab tervishoiuteenuste loetelu ja hindu alati koostöös – kaasatakse nii süvateadmistega erialaarstid kui ka haigekassa tervishoiuspetsialistid.

Koostöö jätkub ka pärast loetelu eelnõu ettevalmistamist. Hinnakujunduse protsessist eemal olnuile koostatakse abimaterjalid ja jälgitakse, kuidas rakendub uuendatud loetelu. Vajadusel saab loetelu täpsustada või muuta.

Ettepanekud 2015. aastaks

2014. aastal on menetlemiseks esitatud 93 tervishoiuteenuste loetelu muutmise ettepanekut. Kõigi soovitud muudatuste kogumõju haigekassa eelarvele oleks ligi 52 miljonit eurot aastas.

Nii taotlused, esitatud lisaandmed kui ka antud hinnangud on avalikustatud haigekassa kodulehel. Seal avalikustatakse ka taotluste menetluse koondkokkuvõte, kui haigekassa nõukogu on andnud oma arvamuse tervishoiuteenuste loetelu kohta. Praeguseks on haigekassa nõukogu andnud ettepanekutele, mida rahuldada ja mida mitte, põhimõttelise nõusoleku, kuid teeb otsustuse koos haigekassa 2015. aasta eelarve teise lugemisega.

Esimese lugemise järel on ettepanek rahuldada kas täielikult või osaliselt 50 taotlust. 2015. aastast laienevad perearsti võimalused patsientide vajalikele uuringutele suunamisel. Lisaks luuakse perearstidele eraldi teraapiafond.

Uuendusi on oodata ka e-konsultatsiooni kasutamise võimalustes. 2015. aastast alates saavad perearstid e-konsultatsiooni teenuse vahendusel patsiendi tervisemure osas nõu küsida hematoloogi, neuroloogi ja pediaatri käest.

Uuendatud on iseseisva statsionaarse õendusabi ja koduõendusteenuse piirhinnad koostöös erialaseltside ja teenuse osutajatega – selle muudatusega soovitakse ühtlustada nende teenuste eest rahastamise põhimõtteid.

Lisandumas on mitmed uued ravimid ja teenused, näiteks muudetakse kopsukasvajate, munasarjakasvajate, harva esineva ägeda promüelotsütaarse leukeemia raviks kemoteraapiakuuride maksumusi tulenevalt uute ravimite lisamisest, täiendatakse vereloome tüvirakkude mobiliseerimis- ja konditsioneerimisskeemide loetelu, lisatakse biosimilarid, uus ravim kaugelearenenud Parkinsoni tõve raviks ning ravim luupuse raviks; lisatakse kraniofatsiaalse osteosünteesi resorbeeruvate implantaatide komplekt ning sarvkesta sildamine riboflaviiniga.

Kaks viimast teenust on seni olnud inimestele kättesaadavad üksnes välisravi raames, alates 2015. aastast tasub haigekassa nende eest ka Eestis osutamisel.